Badanie, które Państwu proponujemy wymaga Państwa zgody.
Aby ułatwić tę decyzję informujemy w tej ulotce oraz w ewentualnej rozmowie wyjaśniającej o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego badania. Dlaczego proponujemy Państwu to badanie? Na podstawie wykonanych dotychczas badań i wywiadu lekarskiego podejrzewamy u Pani/Pana istnienie zmian chorobowych w obrębie jelita grubego. W celu dokładnego określenia tych zmian lub wykluczenia ich istnienia przed ewentualną terapią należy wykonać badania diagnostyczne. Istnieją dwa sposoby badania: 1/ endoskopowa ocena jelita grubego za pomocą kolonoskopu, 2/ ocena radiologiczna za pomocą środka kontrastującego wprowadzonego doodbytniczo. Zastosowanie techniki endoskopowej najczęściej nie wywołuje dolegliwości bólowych lub są one niewielkie, a sama ocena jelita jest znacznie dokładniejsza niż przy badaniu RTG. W znacznym też stopniu eliminuje możliwość pominięcia zmian chorobowych. W większości przypadków nie wymaga znieczulenia ogólnego. Niekiedy kolonoskopię przeprowadza się w sedacji (uspokojenie bez utraty świadomości). Duże znaczenie ma ponadto możliwość kojarzenia badania diagnostycznego (kolonoskopia) z ewentualnym równoczesnym zabiegiem terapeutycznym (np. odcięcie polipów) w razie wykrycia tego typu zmian, co nie jest możliwe w badaniu RTG.
Przeprowadzenie badania:
Badanie wykonuje się po odpowiednim przygotowaniu, polegającym na oczyszczeniu z resztek pokarmowych jelita, najczęściej za pomocą doustnie podanych środków przeczyszczających, wspomaganych czasami przez wlewki doodbytnicze. Przygotowanie rozpoczyna się w przeddzień zabiegu, chory pije tylko płyny i środki oczyszczające. Badanie wykonywane jest przy pomocy giętkiego kolonoskopu, który wprowadza się przez odbyt do jelita grubego. Zabieg może być okresami nieco bolesny: ewentualny ból trzeba odróżnić występującego wzdęcia wynikającego z podawania powietrza do światła jelita. Wszystkie objawy występujące w trakcie badania należy zgłaszać lekarzowi. Instrument służący do kolonoskopii jest dokładnie dezynfekowany przed każdym badaniem w specjalnej myjni. W razie potrzeby pobiera się ze zmian chorobowych wycinki do oceny histopatologicznej. Służą do tego kleszczyki. Są one przed użyciem sterylizowane, co chroni je przed zakażeniem. Napotkane polipy należy usunąć. Zabieg jest bezbolesny. Na szypułę lub podstawę polipa zakłada się pętlę i przepuszcza prąd elektryczny. Czasem polipa usuwa się w kilku fragmentach. Po usunięciu polipa przesyła się do oceny mikroskopowej.
Możliwe powikłania:
Powodzenie badania oraz pełne bezpieczeństwo nie mogą być zagwarantowane przez żadnego lekarza. Powikłania zdarzają się jednak niezmiernie rzadko (0,35%). Należą do nich: przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego (0,14-0,18%) i krwawienie (0,008%), które może być opanowane metodą endoskopową poprzez założenie pętli lub klipsa za pomocą specjalnego oprzyrządowania; w innych przypadkach wymagana jest natychmiastowa operacja. W przypadku usuwania polipa ryzyko powikłania jest mniejsze niż 1%). Śmiertelność jest niezwykle rzadka.
Postępowanie po badaniu:
Wystąpienie jakichkolwiek niejasnych dla Pani/Pana objawów należy niezwłocznie zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi. Proszę pytać, jeśli Państwo nie wszystko zrozumieliście, albo jeśli chcecie wiedzieć więcej o tym badaniu, wymienionych tu powikłaniach bądź innych nurtujących problemach związanych z proponowanym zabiegiem.
Zgoda na badanie KOLONOSKOPII
Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwo powikłań i/ oraz zmniejszyć ryzyko związane z podawaniem środków znieczulających prosimy o odpowiedź na następujące pytania:
* prawidłową odpowiedź proszę zaznaczyć w kółko
Tak* Nie*
Tak* Nie*
Tak* Nie*
Tak* Nie*
Oświadczenie pacjenta:
Po zapoznaniu się z powyższymi informacjami wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania kolonoskopii/polipektomii. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a w sposób wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości o celu, rodzaju i sposobie przeprowadzenia badania oraz wszelkich możliwych do przewidzenia wiążących się z nim ryzykach, w tym ryzykach rzadko występujących, innych możliwych metodach leczenia, jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeżeli zabieg przebiegać będzie bez zakłóceń. Miałem/am m możliwość zadawania pytań, stwierdzam, że uzyskałem/am wyczerpujące i zrozumiałe dla mnie odpowiedzi na wszystkie zadane pytania. Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am informacje zawarte w niniejszej zgodzie. Oświadczam, że jestem wystarczająco poinformowana/ny. Rozumiem ryzyko związane z tym badaniem i zgadzam się na jego wykonanie. Jednocześnie wyrażam zgodę na ewentualną zmianę pierwotnie ustalonego zakresu badania polegającą na jego zmniejszeniu lub rozszerzeniu, jeśli będzie to uzasadnione wystąpieniem nieprzewidzianych okoliczności lub koniecznością stanu mojego zdrowia i wyrażam zgodę na poniesienie dodatkowych kosztów z tym związanych.
Data ..................................... Czytelny podpis ……………………………
Badanie, które Państwu proponujemy wymaga Państwa zgody.
Dlaczego proponujemy Państwu to badanie? Na podstawie przeprowadzonego do tej pory badania lekarskiego (wywiady i badanie fizykalne) oraz ewentualnych badań dodatkowych istnieje podejrzenie choroby przełyku, żołądka lub dwunastnicy. Gastroskopia jest najskuteczniejszą metodą diagnostyczną dla oceny wymienionych części przewodu pokarmowego. Dodatkowo w razie potrzeby istnieje możliwość pobrania wycinków celem stwierdzenia obecności bakterii Helicobacter pylori odpowiedzialnej za nawroty wrzodu lub też celem oceny mikroskopowej w przypadku stwierdzenia wrzodu żołądka, polipa lub innych zmian. Ma to zasadnicze znaczenie dla wyboru późniejszych metod leczenia. Nie ma obecnie innego badania o podobnych możliwościach diagnostycznych.
Przeprowadzenie badania:
Badanie jest przeprowadzone zwykle w pozycji leżącej na lewym boku. Przed badaniem należy usunąć ewentualne protezy zębowe. Po miejscowym znieczuleniu gardła za pomocą Lidokainy w aerozolu, pielęgniarka zakłada między zęby plastikowy ustnik (celem ochrony delikatnego instrumentu). Następnie lekarz wprowadza do jamy ustnej i gardła gastroskop, prosząc jednocześnie o wykonanie ruchu połykowego. Ten moment może być nieprzyjemny i wywoływać uczucie dławienia: wymaga współpracy z lekarzem wykonującym badanie. Oglądanie wnętrza przewodu pokarmowego trwa zwykle kilka minut, jest tylko nieco nieprzyjemne, w zasadzie bezbolesne. Również pobieranie wycinków jest całkowicie bezbolesne. Instrument służący do badania jest dokładnie dezynfekowany przed każdym badaniem. Z tego powodu zainfekowanie chorego w trakcie badania jest praktycznie niemożliwe. Podczas badania używane są sterylne narzędzia endoskopowe, co również zabezpiecza przed zakażeniem.
Możliwe powikłania:
Powikłania po gastroskopii zdarzają się niezwykle rzadko (ok. 0,08%) i najczęściej ustępują samoistnie nie wymagając żadnego leczenia. Zaliczamy do nich: perforację (przedziurawienie) ściany przewodu pokarmowego, krwawienie (szczególnie z miejsca pobranych wycinków), reakcję alergiczną na leki, objawy kardiologiczne (zaburzenia rytmu serca, bóle wieńcowe), zaostrzenie astmy oskrzelowej, atak padaczki. Dodatkowo, z powodu wkładania i wyjmowania plastikowego ustnika, przez który wprowadzany jest endoskop, może dojść do zranienia śluzówki jamy ustnej, odklejenia licówki, ukruszenia plomby bądź wypadnięcia ruchomego zęba.
Postępowanie po badaniu:
Z powodu miejscowego znieczulenia gardła nie wolno przez pół godziny po badaniu jeść i pić, aby
uniknąć zakrztuszenia. Proszę poinformować swojego lekarza, jeśli w ciągu kilku godzin po badaniu będzie Pani/Pan odczuwać silny ból jamy brzusznej, albo zaobserwuje czarny stolec. Również wystąpienie innych, niejasnych dla Pani/Pana objawów należy niezwłocznie zgłosić pielęgniarce lub lekarzowi. Proszę pytać, jeśli Państwo nie wszystko zrozumieliście, albo jeśli chcecie wiedzieć więcej o tym badaniu, wymienionych tu powikłaniach bądź innych nurtujących problemach związanych z proponowanym zabiegiem.
Zgoda na badanie GASTROSKOPII
Aby ograniczyć do minimum niebezpieczeństwa krwawienia, jak również zmniejszyć ryzyko związane z podaniem środków znieczulających prosimy o odpowiedź na następujące pytania :
* prawidłową odpowiedź proszę zaznaczyć w kółko
Tak* Nie*
Tak* Nie*
Tak* Nie*
Tak* Nie*
Oświadczenie pacjenta:
Po zapoznaniu się z powyższymi informacjami wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania gastroskopii. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a w sposób wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości o celu, rodzaju i sposobie przeprowadzenia badania oraz wszelkich możliwych do przewidzenia wiążących się z nim ryzykach, w tym ryzykach rzadko występujących, innych możliwych metodach leczenia, jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeżeli zabieg przebiegać będzie bez zakłóceń. Miałem/am możliwość zadawania pytań, stwierdzam, że uzyskałem/am wyczerpujące i zrozumiałe dla mnie odpowiedzi na wszystkie zadane pytania. Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am informacje zawarte w niniejszej zgodzie. Oświadczam, że jestem wystarczająco poinformowana/ny. Rozumiem ryzyko związane z tym badaniem i zgadzam się na jego wykonanie. Jednocześnie wyrażam zgodę na ewentualną zmianę pierwotnie ustalonego zakresu badania polegającą na jego zmniejszeniu lub rozszerzeniu, jeśli będzie to uzasadnione wystąpieniem nieprzewidzianych okoliczności lub koniecznością stanu mojego zdrowia i wyrażam zgodę na poniesienie dodatkowych kosztów z tym związanych.
Data ............................... Czytelny podpis .......................................................................
