1. Dane pacjenta

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Telefon kontaktowy

Zabieg/badanie
---KolonoskopiaGastroskopiaRektoskopiaSigmoidoskopiaGastroskopia i Kolonoskopia

Zaplanowany termin zabiegu/badania

PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY, KTÓRA POZWOLI NA WSTĘPNĄ OCENĘ STANU ZDROWIA I POMOŻE W ZAPLANOWANIU POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO:

Wiek

Waga
Wzrost

1. Czy chorował Pan/Pani w ciągu ostatnich 6 miesięcy? NieTak

2. Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki? NieTak

3. Czy choruje lub chorował Pan/Pani na serce (choroba niedokrwienna, zawał, zapalenie mięsnia sercowego, inne)? NieTak

4. Czy miał Pan/Pani w ostatnim roku bóle w klatce piersiowej? NieTak

5. Czy miał Pan/Pani kiedykolwiek zaburzenia rytmu serca lub uczucie kołatania serca? NieTak

6. Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze?
NieTak

7. Czy miał Pan/Pani zapalenie płuc, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, rozedmę, gruźlicę, inne?NieTak

8. Czy miał Pan/Pani w ciągu ostatnich 4 tygodni kaszel lub był Pan/Pani przeziębiony?NieTak

9. Czy pali Pan/Pani papierosy? NieTak

10. Czy ma lub miał Pan/Pani problemy z układem moczowym (kamica nerkowa, zapalenia, trudności z oddawaniem moczu, inne)? NieTak

11. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę? NieTak

12. Czy choruje Pan/Pani na schorzenia tarczycy (wole, nadczynność lub niedoczynność)? NieTak

13. Czy chorował Pan/Pani na zapalenie wątroby (żółtaczkę), kamicę żółciową, marskość wątroby, inne? NieTak

14. Czy ma lub miał Pan/Pani problemy z chorobami przewodu pokarmowego(choroba wrzodowa, refluks żołądkowo-przełykowy, zgaga, inne)? NieTak

15. Czy pije Pan/Pani regularnie alkohol? NieTak

16. Czy ma lub miał Pan/Pani kiedykolwiek choroby układu nerwowego (udar, drgawki, atak padaczki, utrata przytomności, podwójne widzenie, zapalenie opon m-r, inne)? NieTak

17. Czy miał Pan/Pani uraz kręgosłupa, głowy, złamania kości, wypadek komunikacyjny? NieTak

18. Czy wystąpiły u Pana/Pani lub w Pana/Pani rodzinie schorzenia mięśni, osłabienie siły mięśniowej, miopatie?NieTak

19. Czy ma lub miał Pan/Pani choroby krwi lub układu krzepnięcia (skłonność do krwawień, rozległych siniaków, przedłużone krwawienie z nosa, anemia, inne)? NieTak

20. Czy jest Pan/Pani uczulony na jakiekolwiek leki, pokarmy, związki chemiczne? NieTak

21. Czy choruje Pan/Pani na porfirię?NieTak

22. Czy był Pan/Pani kiedykolwiek operowany/znieczulany? NieTak

23. Czy u Pana/Pani lub u członków rodziny wystąpiły jakiekolwiek komplikacje związane z operacją lub znieczuleniem? NieTak

24. Czy w Pana/Pani rodzinie wystąpiły komplikacje związane z operacją lub narkozą? NieTak

25. Czy jest Pani w ciąży? NieTakNie dotyczy

26. Czy ma Pan/Pani wadę wzroku lub słuchu? NieTak

27. Czy nosi Pan/Pani aparat ortodontyczny, protezy zębowe lub ma uszkodzone zęby?NieTak

28. Czy ma Pan/Pani skłonności do nudności lub wymiotów?NieTak

29. Czy występują u Pana/Pani zaburzenia nastroju, depresje?NieTak

30. Czy przyjmował Pan/Pani ostatnio używki lub narkotyki?NieTak

31. Czy pobierano u Pana/Pani krew do badań lub wykonywano iniekcje w ostatnich 6 miesiącach? NieTak

32. Czy istnieją u Pana/Pani inne problemy zdrowotne nie ujęte w powyższych pytaniach? NieTak

Informacje dodatkowe

Uwagi

Imię i nazwisko osoby wypełniającej ankietę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji medycznej

Oświadczam że zapoznałem się z informacjami podstawowymi dotyczącymi znieczulenia

Δ