Ankieta anestezjologiczna

 

    1. Dane pacjenta

    PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY, KTÓRA POZWOLI NA WSTĘPNĄ OCENĘ STANU ZDROWIA I POMOŻE W ZAPLANOWANIU POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO:

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTakNie dotyczy

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak

    NieTak


     
    Umów wizytę