1. Dane pacjenta
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Telefon kontaktowy
Zabieg/badanie ---KolonoskopiaGastroskopiaRektoskopiaSigmoidoskopia
Zaplanowany termin zabiegu/badania
Wiek
Waga
1. Czy chorował Pan/Pani w ciągu ostatnich 6 miesięcy? NieTak
2. Czy przyjmuje Pan/Pani jakiekolwiek leki? NieTak
3. Czy choruje lub chorował Pan/Pani na serce (choroba niedokrwienna, zawał, zapalenie mięsnia sercowego, inne)? NieTak
4. Czy miał Pan/Pani w ostatnim roku bóle w klatce piersiowej? NieTak
5. Czy miał Pan/Pani kiedykolwiek zaburzenia rytmu serca lub uczucie kołatania serca? NieTak
6. Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? NieTak
7. Czy miał Pan/Pani zapalenie płuc, astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, rozedmę, gruźlicę, inne?NieTak
8. Czy miał Pan/Pani w ciągu ostatnich 4 tygodni kaszel lub był Pan/Pani przeziębiony?NieTak
9. Czy pali Pan/Pani papierosy? NieTak
10. Czy ma lub miał Pan/Pani problemy z układem moczowym (kamica nerkowa, zapalenia, trudności z oddawaniem moczu, inne)? NieTak
11. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę? NieTak
12. Czy choruje Pan/Pani na schorzenia tarczycy (wole, nadczynność lub niedoczynność)? NieTak
13. Czy chorował Pan/Pani na zapalenie wątroby (żółtaczkę), kamicę żółciową, marskość wątroby, inne? NieTak
14. Czy ma lub miał Pan/Pani problemy z chorobami przewodu pokarmowego(choroba wrzodowa, refluks żołądkowo-przełykowy, zgaga, inne)? NieTak
15. Czy pije Pan/Pani regularnie alkohol? NieTak
16. Czy ma lub miał Pan/Pani kiedykolwiek choroby układu nerwowego (udar, drgawki, atak padaczki, utrata przytomności, podwójne widzenie, zapalenie opon m-r, inne)? NieTak
17. Czy miał Pan/Pani uraz kręgosłupa, głowy, złamania kości, wypadek komunikacyjny? NieTak
18. Czy wystąpiły u Pana/Pani lub w Pana/Pani rodzinie schorzenia mięśni, osłabienie siły mięśniowej, miopatie?NieTak
19. Czy ma lub miał Pan/Pani choroby krwi lub układu krzepnięcia (skłonność do krwawień, rozległych siniaków, przedłużone krwawienie z nosa, anemia, inne)? NieTak
20. Czy jest Pan/Pani uczulony na jakiekolwiek leki, pokarmy, związki chemiczne? NieTak
21. Czy choruje Pan/Pani na porfirię?NieTak
22. Czy był Pan/Pani kiedykolwiek operowany/znieczulany? NieTak
23. Czy u Pana/Pani lub u członków rodziny wystąpiły jakiekolwiek komplikacje związane z operacją lub znieczuleniem? NieTak
24. Czy w Pana/Pani rodzinie wystąpiły komplikacje związane z operacją lub narkozą? NieTak
25. Czy jest Pani w ciąży? NieTakNie dotyczy
26. Czy ma Pan/Pani wadę wzroku lub słuchu? NieTak
27. Czy nosi Pan/Pani aparat ortodontyczny, protezy zębowe lub ma uszkodzone zęby?NieTak
28. Czy ma Pan/Pani skłonności do nudności lub wymiotów?NieTak
29. Czy występują u Pana/Pani zaburzenia nastroju, depresje?NieTak
30. Czy przyjmował Pan/Pani ostatnio używki lub narkotyki?NieTak
31. Czy pobierano u Pana/Pani krew do badań lub wykonywano iniekcje w ostatnich 6 miesiącach? NieTak
32. Czy istnieją u Pana/Pani inne problemy zdrowotne nie ujęte w powyższych pytaniach? NieTak
Informacje dodatkowe
Uwagi
Imię i nazwisko osoby wypełniającej ankietę
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji medycznej
Oświadczam że zapoznałem się z informacjami podstawowymi dotyczącymi znieczulenia
